Para solicitar una cita, favor de llenar el siguiente formularios. Si es paciente referido por el IGGS , favor marcar la casilla correspondiente y llenar los mismos datos que la boleta emitida por el IGGS:

Nombre Paciente
Correo Electronico   Celular:
Telefono Oficina
Es paciente referido por el IGGS?      Sí     No 

Para pacientes referidos por el IGGS, favor llenar los siguientes datos:

Nombre de la dependencia: Numero de Orden (sps-465)
Servicio que solicita:
Codigo:
*Numero Afiliación
*Verfique que su numero de afiliación este correcto
Edad: Sexo(1):
Apellidos y Nombres del paciente:
Fecha que se ordeno el estudio:

Si NO fue referido por el IGGS, favor llenar lo siguientes datos:

Medico o Institución que refirio: Estudio Solicitado:
Fecha que se le ordeno el estudio Comentario:

(1) F= Femenino M= Masculino

Una vez enviada la solicitud, se le estara llamando para confirmar el dia y hora de su cita.